Vigilance

Le 24 novembre 2009, l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (AFSSAPS) suspend les autorisations de mise sur le marché (AMM) des produits contenant du benfluorex. Passée plutôt inaperçue dans un premier temps, cette décision de retrait annonce l’affaire du Mediator, médicament commercialisé en France par les laboratoires Servier entre 1976 et 2009. Faisant suite aux révélations du Dr Irène Frachon, ce nouveau scandale sanitaire, qui fait désormais partie des grands précédents utilisés en matière d’alerte et de risque, rend visibles des tensions récurrentes entre les formes de vigilance et les processus d’expertise. Dans de multiples scènes d’action ou de discussion, la mention d’une crise récente ou d’un grand précédent a une visée performative : variable selon les contextes d’énonciation, la simple mention d’une affaire comme celle de l’amiante, du sang contaminé, et aujourd’hui du Mediator, accroît la force perlocutoire de l’injonction courante selon laquelle « il convient de redoubler de vigilance ». Mais qu’est-ce que la vigilance ? Quels sont les ressorts de cette activité qui semble pouvoir s’étendre continûment, comme lorsqu’il est demandé publiquement de « rester vigilant » ou d’être « encore plus vigilant » ? Quels liens entretient-elle avec les systèmes d’expertise ?

Des signes précurseurs et des jeux d’acteurs au cœur des processus de mobilisation

Dus à l’opiniâtreté d’une lanceuse d’alerte, aux prises avec des groupes industriels et médicaux constitués de longue date, les procès du Mediator ont entraîné des transformations législatives et réglementaires, dont la réorganisation d’une agence sanitaire. L’AFSSAPS ayant clairement montré ses limites, elle est refondue fin décembre 2011 sous le nom d’Agence nationale de sécurité du médicament (ANSM). Pourtant, l’AFSSAPS (1999) faisait déjà suite à l’Agence du médicament, elle-même créée à l’issue de la crise du sang contaminé en 1993. Il s’agissait pour les gouvernements successifs de promouvoir des dispositifs exemplaires, assurant à la fois l’évaluation en amont des produits de santé et le suivi des signaux d’alertes, incorporant le principe de vigilance face aux incertitudes liées à d’éventuels impacts sanitaires dans la durée (Benamouzig et Besançon, 2005). Mais le scandale du benfluorex a révélé la persistance, sous les procédures, de conflits d’intérêts liés à l’imbrication profonde de réseaux industriels et médicaux, confirmant une propension assez caractéristique du monde biomédical (Murray et Johnston, 2010). L’expertise indépendante promise à l’issue des crises sanitaires des années 1990 est, une fois de plus, mise en défaut, et les associations de victimes qui se constituent questionnent le modèle de vigilance à l’œuvre dans les agences. D’autant que le Mediator était l’objet d’une « surveillance active » : en 2005 des « effets neuropsychiatriques » avaient été notifiés, puis, en 2007, une contre-indication avait été formulée pour les personnes présentant une hypertriglycéridémie (taux élevé de graisse dans le sang). Dans le monde de la pharmacologie, ce type d’évolution est courant, l’accumulation d’indices et de données venant à l’appui de nouvelles précautions d’usage et de contre-indications. Comme dans bien d’autres domaines, la vigilance des professionnels est supposée permettre la régulation du système. Mais une question pratique ne cesse de hanter les acteurs : à partir de quand un signal est-il suffisamment déterminant pour relancer un processus d’évaluation ? Comment attirer l’attention sur des signes précurseurs en l’absence de preuve ou d’indices partagés (Chateauraynaud et Torny, 2013 [1999]) ?

En amont de l’affaire du Mediator, plusieurs cas d’hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) avaient été recensés via l’activité clinique. Ils avaient été jugés trop rares pour constituer un signal d’alerte significatif et il a fallu attendre le printemps 2009, pour que la notification de cinq nouveaux cas d’HTAP et de valvulopathies (anomalie des valvules cardiaques) conduise à une réévaluation du profil de tolérance du benfluorex. Une enquête nationale de pharmacovigilance et différentes études ont fini par mettre en évidence une augmentation du risque d’atteinte cardiaque chez les personnes traitées, résultats confirmés définitivement par une étude de la Caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS). D’imperceptible, le signal est devenu suffisamment tangible pour que la Commission nationale de pharmacovigilance et la Commission d’autorisation de mise sur le marché renversent l’évaluation du rapport bénéfice/risque du benfluorex. Cette décision n’évitera pas la crise, servant au contraire de point d’appui critique à une relecture en profondeur du dossier, en révélant les obstacles opposés par les experts à la prise en compte des alertes en série (Frachon, 2010).

Le déplacement des formes de vigilance au fil des affaires et des crises

Les leçons de cette nouvelle affaire sont multiples. En premier lieu, il apparaît clairement qu’entre les actes de vigilance proprement dits, insérés dans les routines quotidiennes, et les changements de perspective produits par l’ouverture, sous la pression d’une affaire ou d’une crise, d’une nouvelle séquence d’expertise, un long processus de transformation est nécessaire, au cours duquel les formes d’attention et de veille, de signalement et d’alerte sont elles-mêmes mises à l’épreuve. En deuxième lieu, les rapports de forces et de légitimité entre les acteurs engagés dans le processus comptent autant, sinon plus, que la précision des instruments de vigilance et des signaux qu’ils permettent d’interpréter. Enfin, l’idée s’impose qu’en dépit des refontes institutionnelles et organisationnelles, il n’y aura jamais de déterminisme définitif dans la trajectoire d’un signal d’alerte. Car la vigilance n’est pas seulement une affaire de dispositif scientifique et technique, et cette irréduction est rendue manifeste dans des univers très différents. Pensons à la tempête Xynthia (février 2010), qui a conduit les autorités à réinterroger les modalités de vigilance, non seulement sur les événements extrêmes mais aussi sur les politiques locales, en l’occurrence en matière de définition des zones inondables (Przyluskiet Hallegatte, 2012).

Il reste qu’un des effets majeurs du Mediator est avant tout la refonte des dispositifs de gestion des conflits d’intérêt dans les groupes d’experts en charge des évaluations de risques (Chateauraynaud et Debaz, 2011), à coup de procédures de déclarations d’intérêt et de formation de comités de déontologie, créant ainsi une nouvelle boucle de vigilance collective. L’empilement procédural qui en résulte fait entrer les acteurs dans une spirale de vérifications croisées tout en créant de nouvelles tensions. Ainsi, les incitations à multiplier les partenariats privé/public dans les mondes de la recherche entrent en contradiction avec l’organisation de la transparence et de l’indépendance des experts. Ce sont paradoxalement des acteurs extérieurs aux instances d’évaluation et de gestion des risques qui viennent au secours des dispositifs d’expertise en prenant en charge la vigilance sur les réseaux d’influence et les formes de prise en charge des signaux d’alerte et des évaluations scientifiques. Un bel exemple est fourni par un texte intitulé « Exclusif ! Pradaxa et conflits d’intérêts à l’ANSM », mis en ligne le 19 octobre 2013 par le groupe Pharmaleaks, qui dénonce de nouveaux conflits d’intérêt au sein de l’agence du médicament :

« Les anticoagulants oraux dont le fameux Pradaxa ont fait couler beaucoup d’encre ces derniers temps. […] Il est surprenant de voir l’ANSM accusée si peu de temps après le récent scandale du Mediator de négligence. Les membres des commissions de l’ancienne AFSSAPS, maintenant ANSM, avaient de nombreux conflits d’intérêts. Nous avions dénoncé à plusieurs reprises l’incroyable liste de conflits d’intérêts du […] vice-président de la Commission d’autorisation de mise sur le marché des médicaments. […] Pourtant, lorsque l’on consulte la liste des conflits d’intérêts de ce professeur, on ne peut qu’être surpris de constater qu’il cultive des liens étroits avec les firmes commercialisant ces nouveaux anticoagulants oraux (NACO) : et ces liens sont renouvelés année après année ! Or, selon le site de l’ANSM, cette structure […] a entre autres pour rôle “d’évaluer les signaux de vigilance et proposer les décisions qui en découlent” ».

Le dévoilement des conflits d’intérêt et la revendication d’une expertise « réellement indépendante » sont depuis plus d’une dizaine d’années au cœur des nouvelles « vigilances citoyennes » (Benoit Browaeys et Cicolella, 2005). L’idée qui prédomine ici est celle d’une clôture fatale de tout milieu d’experts sur lui-même, et la nécessité, en démocratie, d’ouvrir les dispositifs de veille et d’expertise à des acteurs externes capables d’agir au nom de la « société civile » et d’incarner, par une vigilance continue, l’intérêt général. Ce processus mène bien au-delà des risques sanitaires et s’observe partout où s’organisent des contre-pouvoirs faisant de la vigilance et de l’alerte des ressorts fondamentaux de la démocratie (Rosanvallon, 2006 ; Chateauraynaud, 2011). Si les domaines sanitaires et environnementaux ont servi de laboratoires pour l’émergence des formes de vigilance civique, elles sont désormais à l’œuvre dans de multiples domaines d’action : de Transparency International à Privacy International, en passant par Wikileaks, il s’agit plus que jamais de surveiller les surveillants.

Ce faisant, les différentes logiques impliquées par ces figures de la vigilance collective engagent une pluralité de régimes qu’il convient de distinguer. Le concept de vigilance a déjà donné lieu à différentes propositions sociologiques, insistant notamment sur le mouvement dialectique, propre à toute présence éveillée au monde, entre attention et vérification, entre capacité de saisie de nouveaux phénomènes d’un côté, et recherche de confirmation et de réponse à des attentes de l’autre (Chateauraynaud et Torny, 2013 [1999] ; Roux, 2006). Pour en comprendre toute la portée et les extensions récentes, retenons quatre régimes d’action, qui posent des problèmes différents à l’expertise.

La vigilance comme forme de présence au monde

Entendue comme activité pratique au contact des personnes et des choses, la vigilance évoque bien plus l’exercice d’une forme d’habileté ou de mètis (Detienne et Vernant, 1974 ; Scott, 1999), que le déploiement de règles formelles conçues pour gouverner à distance. Foncièrement liée à l’expérience ordinaire du monde animé (Hermitte, 2013), la vigilance est avant tout synonyme de présence et d’attention aux signes rendus perceptibles par le monde propre (umwelt) (Feuerhahn, 2009). La veille est en effet une activité située, mobilisant les sens afin de garder une prise sur les processus en faisant le départ entre le « cours naturel » des choses et le surgissement de « singularités », de « troubles » ou de « discontinuités » qui abondent les signaux d’alerte (Bessy et Chateauraynaud, 2014). Toutes les entités qui concourent à la vie d’un milieu ou d’un dispositif entrent dans cette boucle commune de vigilance, dans laquelle se jouent la détection et la régulation des événements problématiques – mais aussi les changements plus ou moins graduels entre l’invisible et le visible, l’acceptable et l’inacceptable, ou encore le pensable et l’impensable. Les compétences nécessaires à ce processus de veille collective sont distribuées mais elles peuvent donner lieu à des disputes, notamment lorsque la détection d’un phénomène heurte les représentations communes. Dans la figure idéale de la vigilance collective, les expériences et les rôles sont relativement interchangeables entre les membres – modulo le temps d’apprentissage nécessaire pour être en mesure de discerner et de hiérarchiser les signes. L’expertise se confond ici avec l’expérience, puisqu’elle s’élabore par immersion dans le milieu.

La vigilance comme technologie de surveillance

L’interchangeabilité des places n’est plus de mise dans le deuxième régime de vigilance, dans lequel l’activité prend plutôt le nom de surveillance. Les opérateurs sont ici sous la contrainte d’un organigramme, fixant des fonctions et des qualifications soumises à un ordre hiérarchique. L’usage fréquent du terme de sentinelle pour parler d’actes de vigilance en monde ouvert, alors même qu’il est clairement d’origine militaire, est équivoque : s’il est vrai que le guetteur peut être indifféremment désigné par un groupe ou se porter volontaire, et qu’il peut faire remonter des surprises ou des phénomènes inconnus, l’idée de sentinelle renvoie à une structure hiérarchique, dont une des caractéristiques est le haut degré de cadrage préalable de ce qui doit être surveillé ou scruté. Les points de vigie ont fait l’objet de prescriptions. Autrement dit, dans ce régime d’action, la vigilance est avant tout liée au fonctionnement d’un dispositif qui incorpore un certain nombre de technologies. Cela nous renvoie à la version du dispositif inspirée de Michel Foucault, puisqu’il s’agit littéralement de techniques de gouvernement, faites de savoirs et de pouvoirs capables d’orienter la perception et l’action sur des processus dont il s’agit de garder le contrôle à distance (Cohen, 2011). Il n’est donc pas surprenant que l’on puisse passer ici sans difficulté du terme de vigilance à celui de surveillance. Qu’il s’agisse de suivre des pathologies, comme dans les réseaux sanitaires nationaux ou internationaux (par exemple) les cas des grippes H5N1, H1N1 puis H7N9), d’élaborer des prévisions météorologiques, de mesurer la qualité de l’air ou encore de surveiller des personnes et des groupes à des fins policières, les acteurs prennent appui sur des standards d’évaluation dans lesquels sont recodés les indices ou les traces qui remontent des différents points d’observation. L’histoire longue des technologies de surveillance montre que les dispositifs de vigilance suivent l’évolution des formes d’État, et il est frappant de constater combien ils tendent à converger. S’ils sont loin de former une société de contrôle et de surveillance intégrée, la standardisation des catégories et des instruments subsumée par un même espace de calcul, fixe les modalités d’évaluation et d’anticipation des dangers et des risques. L’expertise relève ici d’un ordre procédural et porte précisément sur les capacités techniques des surveillants et la fiabilité de leurs instruments de collecte et d’observation.

La vigilance, mot d’ordre des pouvoirs

L’appel à la vigilance s’est généralisé depuis les années 1990, en lien avec la montée en puissance de thèmes récurrents comme l’insécurité, l’incertitude, l’incomplétude ou la vulnérabilité des systèmes sociotechniques. Dans ce troisième régime, plus qu’une technologie fermée, tenue par une poignée de spécialistes, il s’agit de mobiliser des acteurs hétérogènes à partir d’un centre de décision, et d’activer la vigilance comme un impératif civique incontournable. La vigilance surgit ici avant tout en tant que mot d’ordre lancé par une autorité face à une menace ou un risque plus ou moins diffus. Un pouvoir en appelle d’autant plus à la participation de tous et de chacun, qu’il n’est pas certain de parvenir, avec ses propres moyens de prévention et d’action, à garantir la sécurité de tous. Une des limites de cette forme de mobilisation est une version autoritaire du civisme, particulièrement saillante dans le cas du terrorisme – ce dont témoigne, en France, la figure désormais banalisée du dispositif Vigipirate, régulièrement adapté et dont les mots d’ordre sont réassénés continûment (« soyons attentifs ensemble »). Mais, si l’on s’éloigne de la caricature sécuritaire, l’appel à la vigilance se décline sur tout un ensemble de terrains, où les capacités d’action et de réaction dépendent des prises perceptuelles des personnes ordinaires : incendies ou inondations, sécurité routière, tempêtes ou canicules, suspicions d’épidémies, etc. D’une certaine manière, cette troisième forme d’organisation de la vigilance combine les deux premières, puisqu’il s’agit d’accroître les capacités de veille et d’anticipation des dispositifs préagencés en prenant appui sur les modes ordinaires de présence au monde. Cette figure n’est pas sans risque pour les gouvernants puisqu’elle peut produire une saturation des systèmes d’information – avec une surinterprétation des signes et la prolifération des signalements, des fausses alertes et des micro-incidents – ou aggraver la défiance vis-à-vis des institutions lorsque le danger ou le risque présumé se révèle inexistant ou mineur.

La vigilance citoyenne, comme activité critique et technologie ouverte

Constitué au fil de multiples processus d’alerte et de controverse, un autre régime de vigilance s’est peu à peu affirmé non seulement dans les arènes publiques mais aussi dans les milieux d’activité les plus divers. Face aux crises répétées, la vigilance est prise en charge par des acteurs déterminés à mettre à rude épreuve les instances officielles et les systèmes experts. Depuis les cas emblématiques des malades du sida (Dodier, 2003) ou des associations de mesure et de surveillance de la radioactivité (ACRO, CRIIRAD), les appellations de « lanceurs d’alerte », d’« experts citoyens » ou de « veilles citoyennes » sont couramment utilisées par les collectifs qui s’organisent pour prendre en charge la veille. La sociologie de ces processus collectifs tend à privilégier les actions vertueuses – comme dans le mouvement, abondamment décrit outre-Atlantique de la justice environnementale (Sze, 2007) ou celui de l’épidémiologie populaire (Brown, 1987). Mais il faut aussi compter dans ce même cas de figure des formes jugées moins légitimes, comme les milices d’autodéfense, les systèmes de surveillance communautaires (Community Watch) ou les groupes porteurs de pratiques vigilantes radicales – comme dans le cas des attaques des portiques démontés par les Bonnets rouges dans leur combat contre l’écotaxe.

Au total, on voit se dessiner toute l’ambivalence de la notion de vigilance qui, d’un côté, peut renvoyer aux conditions pragmatiques d’émergence et de prise en charge collective d’un problème public, associé ou non à la redistribution des savoirs et des pouvoirs, et, de l’autre, peut indiquer un resserrement des normes et des contraintes qui pèsent sur les acteurs, sommés de signaler tout écart ou toute anomalie, qu’il s’agisse de milieux naturels, de dispositifs techniques ou de scènes de la vie quotidienne. De manière orthogonale, la vigilance peut être orientée vers une participation ouverte ou s’incarner dans des pratiques agonistiques visant l’imposition d’un rapport de forces. D’un point de vue normatif, lorsque les mauvais embranchements l’emportent largement, on est fondé à voir dans l’impératif de vigilance le véhicule d’un ordre sécuritaire, face auquel il est dès lors urgent de permettre l’émergence de contre-pouvoirs – ce qui est aussi un des rôles des sciences sociales (Rouvroy, 2012).